FORMULAIRE OREGIME.1

FORMULAIRE OREGIME

Questionnaire d'évaluation nutritionnelle

Aujourd’hui vous avez pris l’une des décisions la plus importante de votre vie car elle concerne non seulement votre apparence mais surtout votre santé.

Veuillez compléter ce questionnaire du mieux que vous pouvez. Ne vous inquiétez pas si vous ne pouvez pas répondre à toutes les questions, ou trouvez certaines ambiguës.

Les conclusions tirées de ce questionnaire donneront lieu à un programme de ré équilibration alimentaire. Si vous avez moins de 18 ans, l’accord d’un tuteur est une obligation légale. Tout ce que vous dites ou toutes informations que vous nous livrez en répondant au formulaire ou au cours d'une consultation est totalement confidentielle.

SUIVIE

Les consultations de suivi hebdomadaires se ferront sur whatsapp.

ANNULATIONS

Toute somme engagée n’est pas remboursable donc nous vous encourageons à aller au bout de votre programme.

O'regime ne conseille et ne vend aucun produit chimique et aucun comprimé amincissant.

Les repas sont complètement naturels.

Les résultats escomptés varient d’une personne à une autre et selon la rigueur à observer le programme.

O’Regime ne peut être tenu pour responsable en cas de manque de résultats escomptés vu qu’elle ne prépare pas les repas ni ne sait prouver le suivi stricte du programme.

PAIEMENTS

Le paiement est requis pour accéder aux differents programmes de votre choix.
Notez que les paiements des programmes sont mensuels ,donc devront s'effectuer chaques mois.

Le paiement peut être effectué via

*Mpesa: 082 40 89 105 (BAVUIDI OLGA)

*Airtel Money: 099 78 70 092 (BAVUIDI OLGA)

ou avec votre carte VISA ( Paiement International)

(Veuillez aller sur la page "Paiements" sur le menu et procedez).

Complétez ce document en ligne en donnant le plus d'informations possible et retournez à oregimeinfo@gmail.com ou sur whatsapp.

Nom & Postnom

Poids Actuel

Ville

Sexe

Occupation

Phone(whatsapp)

Date de naissance

Poids Ideal

Taille

Nombre d'enfants

Age

 Avez- vous eu des problèmes de sante’ les 5 dernières années ?conditions ou affections que vous aviez eu, par exemple hypertension, maux de tête, constipation, fatigue, problèmes de poids, asthme, arthrite, etc.

 Si oui, confirmez le cas, durée et médication

 Quelle est votre tension artérielle normale ?(ne vous inquiétez pas si vous ne savez pas)

 Etes-vous enceinte, prévoyez-vous de tomber enceinte ou rencontrez vous des problèmes de fertilité en ce moment ?

 Avez-vous une allergie diagnotisee médicalement ?

 Combien de fois faites-vous de l’exercice par semaine et quel type ?

 Est –ce que vous fumez ?combien de fois par jour ?

 Consommez-vous de l’alcool ? Précisez

 Est-ce que votre énergie est inferieure à ce qu’elle était ?

 Avez-vous des difficultés à dormir ou à rester endormi ?

 Etes-vous souvent constipe’ ?

 Votre travail est-il stressant ?

 Avez-vous connu une période de stresse intense dernièrement ?

 Avez-vous toujours été en surpoids ?

 Depuis quand avez-vous remarqué les changements dans votre poids ?

 Quelles sont vos attentes par rapport au régime ?

 Combien de kilos voulez- vous perdre ?

 Combien de kilos voulez-vous gagner ? (pour ceux en sous poids)

 Pourquoi voulez-vous perdre du poids ?

 Pourquoi voulez –vous prendre du poids (pour ceux en sous poids)

 Subissez-vous des moqueries ou insultes dues à votre poids ?

Avez-vous un cycle menstruel regulier?

 Avez-vous quelqu’un dans votre entourage qui vous encourage dans votre démarche ?

 Evitez-vous un aliment ou groupe d’aliments pour des raisons médicales ou religieuses ?

 Suivez-vous un régime particulier en ce moment ?

 Avez-vous déjà suivie un régime auparavant ?lequel ?

 Avez-vous modifié votre routine alimentaire ces 2 dernières années ?

 Des aliments que vous auriez du mal à abandonner ?

 Préférez-vous sucre’ ou sale’ ?

 Votre régime est –il répétitif ?

 Est-ce que vous mangez souvent au restaurant ?

 Est-ce que vous cuisinez pour vous-même ?

 Combien de café buvez-vous par jour ?

 Combien de the’ buvez-vous par jour ?

 Combien de tranches de pain mangez-vous par jour et quel type ?

 Buvez-vous du lait de vache ?

 Buvez-vus des boissons gazeuses ? A quelle fréquence ?

 Buvez-vous de l’eau du robinet ?

 Ajoutez-vous du sucre aux aliments ou boissons ?

 Rajoutez-vous du sel à vos aliments ?

 Combien de fois avez-vous des plats à emporter ?

 Choisissez-vous des versions d’aliments faibles en gras ou « diététiques » ?

 A quelle fréquence mangez-vous des biscuits/chocolats/sucreries ?

 S’il vous plait mettez toutes les informations supplémentaires que vous pensez être utile ici-bas

Quel Programme Minceur choisissez-vous? (Cliquez dans la case de votre choix)

Suivie Hebdomadaire( 1 fois/Semaine) (60$/4 semaines)

Suivi Jounalier (100$/4 semaines)

Réequilibrage pour familles/Groupes ( 200$/4 semaines)

Je certifie par la présente que les déclarations ci-dessus sont vraies et correctes. Je comprends qu'une fausse déclaration peut me créer des problèmes de santé pendant le processus de mon programme. Je m’engage en toute conscience des risques encourus sur ma santé pendant ma prise de poids. Je m’engage à décharger de toutes responsabilités en cas de complications médicales sans aucune exception ni réserve ou d’incident de quelque nature que ce soit et à assume seul(e) les conséquences de mon choix. Je renonce donc à engager toute poursuite contre la société O’REGIME Sarl et son staffs'il survenait un accident ou incident fâcheux du au non respect des termes et conditions du programme.